临床药师与您聊疼痛
Q：疼痛治疗有哪些方法？
A：疼痛可以有物理治疗、介入治疗、药物治疗、心理疗法、音乐疗法等多种方法干预。药物治疗是最常用的方法之一。
疼痛除了病理、生理原因，心理、社会、精神等因素也都可能对疼痛程度产生直接或间接的影响。因此，控制疼痛不仅要关注疾病本身，心理、社会、精神等方面的调节和适应同样对镇痛至关重要。
Q：镇痛药是不是能不用就不用？
A：该用，就要用。
经过专业评估，如果疼痛达到中重度，就需要使用。它可以帮助我们在最短的时间内控制疼痛，改善生活质量。此外还应强调几点：
尽早使用，效果好。
缓控释（长效）制剂，按时服。到点服药，不痛也要服。
即释（短效）剂型，按需服。与缓控释（长效）剂型联合使用时，仅在疼痛加重时使用。
Q：使用镇痛药会不会成瘾？
A：几乎不会。
吗啡、羟考酮等阿片类镇痛药具有一定的成瘾性，因此患者常会因为担心成为“瘾君子”抗拒用药。事实上，我们使用阿片类的目的是镇痛，而成瘾是因为产生了欣快感，镇痛≠欣快感。多项大型临床研究表明，阿片类药物用于癌痛镇痛，成瘾的发生率仅为0.02%～0.03%。可以说，疼痛是成瘾最好的拮抗剂。
此外，目前癌痛镇痛一般都选择缓控释（长效）剂型，药物成分缓慢、持续地释放，不仅可以有效控制疼痛，同时也极大程度地避免了由于血药浓度迅速攀升引起的欣快感，进一步降低了成瘾的发生率。
Q：阿片类药物最大日剂量是多少？
A：药品说明书通常都会标注最大日剂量，但对于癌痛镇痛，阿片类药物由于不存在剂量封顶效应，没有极量限制。医生和药师会根据患者对阿片类的耐受程度个体化调整给药剂量，只要不良反应患者可以耐受，可以增加阿片类剂量直至镇痛满意。
Q：镇痛药是不是用上就停不了、只能越用量越大？
A：不是。
经过规范镇痛治疗，疼痛是可以完全控制的。疼痛平稳控制一段时间以后，经过医生和药师的重新评估，可以在其指导下尝试逐步减低镇痛药物的剂量，甚至实现停药。
Q：阿片类有哪些不良反应？该如何应对？
A：常见的阿片类不良反应包括便秘、排尿困难、恶心、呕吐、眩晕等。除便秘以外，其他不良反应通常经过一周左右的时间，身体都可以适应。便秘的发生与用药时间、剂量存在相关性，但我们可以通过多种药物和非药物干预手段进行预防和缓解。因此，发生不良反应，不一定必须停药，需要经过医生或药师的评估，再进行决策。
Q：一种阿片类药物用了一段时间，需不需要换另一种，以减少副作用和成瘾的发生？
A：不需要。
首先，如果目前使用的阿片类药物可以达到理想的镇痛效果，同时没有不可耐受的药品不良反应发生，就没有更换品种的必要。其次，不同的阿片类药物在镇痛机制、不良反应方面也存在一定差异，如果更换，请务必在医生和药师的指导下进行，切勿自行调整。
成瘾性方面，阿片类用于镇痛场景的剂型、剂量和给药方法，导致成瘾的可能性微乎其微。而轮换阿片类品种，并不能进一步降低这一风险。
Q：镇痛药已经用很大量了，效果仍然不好怎么办？
A：需要请医师和药师评估，是否存在神经侵犯、骨转移、脑转移等问题，根据具体情况加用相应的辅助镇痛药物。如合并神经病理性疼痛可加用普瑞巴林或加巴喷丁，合并骨转移可加用双磷酸盐类，合并脑转移可加用地塞米松等。此外，由于情绪调节和疼痛存在某些共同的神经递质，医生也可能会加用一些抗抑郁药物。这些辅助镇痛药物都是镇痛药的有力助攻，增强镇痛效果的同时，还可以降低镇痛药的剂量，从而减少不良反应的发生。
二、镇痛药物的分类
Q：镇痛药物有哪些？
A：世界卫生组织（WHO）把镇痛药物分为三级，根据疼痛程度由轻到重依次选择第一、二、三阶梯用药。
第一阶梯：非甾体镇痛药。常用药品阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布等。
第二阶梯：弱阿片类药物。常用药品曲马多、可待因、布桂嗪、哌替啶等。一些含有小剂量阿片类药物的复方制剂，也属于第二阶梯用药，如氨酚羟考酮、氨酚曲马多、氨酚待因等。
第三阶梯：强阿片类药物。常用药品吗啡、羟考酮、芬太尼等。
此外，癌性疼痛还经常涉及神经病理性疼痛、骨转移疼痛、内脏绞痛等多种疼痛，除了以上经典镇痛药物以外，医生也可能根据病情，为您加用其他药物控制相应疼痛。最常见的是常用于神经病理性疼痛的普瑞巴林和加巴喷丁。有了这些药物的助攻，既可以增强镇痛效果，又可以降低经典镇痛药的用量、减少不良反应。
Q：常用的强阿片类药物有哪些？
A：目前市面上常见的强阿片类药物包括吗啡、羟考酮、芬太尼等，剂型包括口服、注射、栓剂、透皮贴剂等。作为WHO三阶梯镇痛中的第三阶梯用药，这一类药物镇痛效果最强。但由于具有成瘾性，在我国属于麻醉药品，实行特殊管理，患者需要凭具有相应处方资格的医师开具的“红处方”到门诊/住院药房取药。
Q：吞咽困难的患者，可不可以把药片掰开或碾碎服用？
A：缓控释剂型请整粒吞服。
缓控释剂型是采取了特殊工艺的剂型，可以使药物匀速或近似匀速地缓慢释放，以保证12小时持续发挥作用。如果掰开或碾碎这种药片，其缓控释的工艺就被破坏，有效成分在短时间内全部释放，不能达到“持续”有效的用药目的，还可能导致血药浓度的短时升高，增加药品不良事件的发生。因此，缓控释剂型，如吗啡缓释片、羟考酮缓释片，请您务必整粒吞服。
Q：缓控释剂型是不是镇痛起效慢？
A：不一定。
以原研羟考酮缓释片为例，制剂由38%的速释成分和62%的缓控释成分组成，速释成分保证了片剂口服后可以迅速发挥镇痛作用。临床数据表明，八成以上病例可以实现30分钟内起效。
Q：门诊取的红处方药品，如果回家发生疼痛加重，用药量增加，是否可以提前返院续开处方？
A：不可以。
红处方开具的是麻醉和一类精神药品，实行特殊管理，续开处方日期严格按照上一次处方医嘱的用法用量计算，如果万一药品提前用完，也是无法提前续方的。
Q：居家患者发生疼痛加重，如何应对？
A：除缓控释（长效）制剂外，医生通常还会为您开具即释（短效）剂型制剂，如吗啡片、羟考酮片等；部分医院由于没有这类即释剂型，也会用一些小剂量复方制剂替代，如氨酚羟考酮等。无论哪种制剂，均可用于使用缓控释制剂疼痛临时加重的镇痛治疗。
Q：阿片复方制剂使用有哪些注意事项？
A：这类制剂由小剂量阿片和非甾体镇痛药组成。属于第二阶梯镇痛用药、常见的有氨酚羟考酮、氨酚曲马多、氨酚待因、洛芬待因等。出于成分剂量相关不良反应的考虑，治疗药物通常会有极量限制。以氨酚羟考酮（每片含对乙酰氨基酚325mg、羟考酮5mg）为例，由于对乙酰氨基酚复方制剂用于癌痛的最大日剂量是1500mg，该复方每日最多只能服用4T。换句话说，如果您每日服用4片氨酚羟考酮仍镇痛不满意，应及时复诊，在医生和药师指导下换用阿片单方制剂。
（文/ 武智渊）