一、健全管理体系，加强行为干预。 

　　中心组建了专业的慢性病随访团队，包括医生、护士及社区工作人员。医护人员为每位慢性病患者建立或更新详细的健康档案，包括基本信息、疾病史、用药记录、检查结果等。截至11月14日，中心共建立了高血压档案1664份，糖尿病档案666份。这些档案不仅为医生提供了全面了解患者健康状况的依据，也为后续的随访和健康管理提供了数据支持，有助于医生全面了解患者的健康状况，制定个性化的治疗计划。 

　　二、定期开展随访，关注患者健康。 

　　根据患者的具体病情，制定定期随访计划，包括电话随访、家庭访视或社区定点随访等。随访过程中，医护人员会对患者进行血压、血糖、血脂等关键指标的监测，及时发现病情变化，调整治疗方案。同时，通过询问患者的生活习惯、心理状态等，提供针对性的健康建议，鼓励患者积极参与自我管理。截至11月14日，中心共计高血压随访5670次，糖尿病随访2988次，随访率达87%。 

　　三、普及健康知识，提升防治意识。 

　　中心通过发放宣传资料、宣传品、健康咨询等形式，向居民普及慢性病预防、治疗及康复知识，提高居民健康意识和自我管理能力。截至目前，中心共计发放相关宣传小册子、彩色宣传折页6000余份。同时，中心医护人员倡导患者要养成健康饮食、适量运动、戒烟限酒等积极的生活方式，减少慢性病的风险因素。 

　　四、提供心理支持，共建和谐社区。 

　　慢性病患者往往面临长期治疗带来的心理压力和社会孤立感。中心设立了心理咨询热线，并指定专人负责。在慢性病随访过程中，医护人员也提供心理支持和情感关怀，帮助患者建立积极的心态，增强战胜疾病的信心。 

　　中心将继续秉承“以人民健康为中心”的服务理念，围绕居民健康服务需求，不断提高服务覆盖率，持续提升健康管理的规范化、综合化、标准化水平，推进社区卫生服务高质高效发展。